РЕШЕНИЕ

                                      Град Пловдив, 24. 06.2008г.

                                           В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, V състав, в публично съдебно заседание на 03 юни две хиляди и осма година в състав:

Административен съдия: С.Б.

при участието на секретаря Г.Г., като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1953 по описа за 2007 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145, ал.2 от АПК.

Образувано е по жалба на д-р Д.Ц.С. в качеството й на Управител на "ВИВА-АГППМП ООД", вписан с Решение №6223/02.06.2000г., по фирмено дело №2504/2000г., с адрес на управление в гр. Пловдив, бул. Дунав №69. Жалбата е подадена срещу писмена покана №16-0382/25.10.2007г. на Директора на РЗОК, с която жалбоподателя е поканен доброволно да внесе в НЗОК, сумата от 3165.63лв., представляваща стойността на заплатените специализирани медицински дейности/СМД/, извън разрешените надвишения на определените регулативни стандарти за I -во тримесечие на 2007 година. Със същата покана лицето е уведомено, че в случай, че сумата не бъде внесена доброволно, тя ще бъде удържана от следващото плащане по сключения договор.

Жалбоподателят счита, че въпросната покана е незаконосъобразна, тъй като лекарската практика обслужва над 13000 осигурени пациенти, като по-голямата част от пациентската листа е възрастно население и съответно с голяма заболеваемост, а именно 6 622 пациента са със сърдечно-съдови заболявания, 1 264 пациента са с мозъчно-съдова болест, 356 с артрози, 450 с диабет, като всички изброени са с необходимост от периодични консултации при съответния специалист. Счита се, че РС с които разполага практиката са ограничени и недостатъчни, което налага да се отказва нужната консултация със специалист на пациентите, като по този начин се лишават от висококвалифицирана медицинска помощ, която им е жизнено необходима. Цитира се Решение на ВАС, което обявява лимита на лекарските направления за незаконни.

В приложената от процесуалния представител на жалбоподателя адв. Д. защита се твърди, че обжалвания административен акт е в противоречие      с      материалноправните      и      процесуалноправните разпоредби. Твърди се, че са нарушени принципи на медицинско обслужване, което води за в бъдеще до еднакво третиране на осигурените лица. Като конкретни нарушения на материалния закон се сочат чл.4 ал.1, чл.5, чл.35, чл.46, чл.79-81 от ЗЗО. Твърди се, че за 2007 г. не е сключен НРД, следователно се прилагат правилата на договора от 2006 година. Твърди се, че са нарушени принципите приети с Решение № 12098/2006г. на ВАС, както и на КС с Решение №2 по конст. дело №12/2006г. Претендират се разноски.


Ответникът-Директор на Районната здравноосигурителна каса -Пловдив, чрез юрк. Мухчиева излага становище за неоснователност на подадената жалба. В представената писм.защита се твърди, че дейността на НЗОК е регламентирана в чл.2 от ЗЗО и там е регламентирано набирането, респективно разходването на осигурителните вноски на гражданите. Твърди се, че към 2007г. се прилагат правилата на НРД от 2006г., с изключение на чл.55, ал.2, т.2 и 6. Съгласно чл.4 ал.2 от ЗБНЗОК, УС на НЗОК утвърждава ред с който се гарантира разходването на средствата на бюджета, който не е неограничена величина. Обсъжда се Решение №2 на КС от 22.02.2007г. и Решение на ВАС. От съда се иска да се постанови Решение, с което се отхвърли жалбата като неоснователна и се потвърди обжалвания административен акт. Претендира разноски.

Административен съд - Пловдив, пети състав след преценка на становищата на страните и събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, счита жалбата за процесуално допустима, а разгледана по същество за основателна.

По делото са представени следните документи:

1.Договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) № 16-0382 от 26.02.2007г. с Националната здравно осигурителна каса, съгласно разпоредбата на чл.59 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и Решение №РД-УС-04-12 от 02.02.2007г. на УС на НЗОК/л.4-21/.

2.Писм. покана /л.22/.

3.Инструкция за административен одит в РЗОК №РД-16-13/02.06.2007г./л. 28/.

4.Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-11/02.02.2007г. на УС на НЗОК/ л.48-59/.

5. Докладна записка от Стоянка Гущерова - гл. експерт в отдел "Здравно-осигурителен бюджет" до Директора на РЗОК - Пловдив, относно изпълнение на РС, заедно с приложени 3 справки за съответните направления/л.24-27/. В първото съдебно заседание съдът по искане на юриск. Мухчиева е допуснал ССчЕ и е назначил за вещо лице Валентина Шиева, заключението на която съдът е приел в о.з. на 19.03.2008 г. Видно от заключителната част на приетото заключение /л.91/ превишението на жалбоподателя за първото тримесечие на 2007 г. е в размер на 3 165.63 лв., т.е. в размера, посочен от РЗОК. По задачата, поставена от жалбоподателя е посочено, че в РЗОК няма данни за усвоени, върнати или подлежащи на връщане средства за здравно-осигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ от РЗОК -Пловдив в НЗОК за 2006 г. Дават се данни, че за 2007 г. към момента на експертизата не е приключило годишното разчитане с НЗОК и в момента отдел "Бюджет" на РЗОК - Пловдив не разполага с данни за усвоени, върнати или подлежащи за връщане средства.


Заедно с първата беше допусната и втора съдебно медицинска експертиза с вещо лице лекар, което трябваше да отговори на задачите подробно изроени от жалбоподателя на л.64. До последното с.з. съдът заличи 6 броя лекари по допуснатите СМЕ, тъй като всички молеха да бъдат заменени, тъй като се считат некомпетентни да отговорят на поставените въпроси. Жалбоподателят счита, че причината е "страхът" от РЗОК Пловдив с която те са служебно свързани. В последното с.з. жалбоподателя оттегли искането си за тази експертиза и съдът я заличи.

Съдът установи, че посочените РС са определени съобразно Правила за определяне на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение №РД-УС-04-11 от 02.02.2007г. на НЗОК, съгласно разпоредбата на чл.4, ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. В рамките на административен одит по изпълнението на РС е установено, че жалбоподателя е надвишил така определените стойности по направления за СМД за първото тримесечие на 2007г. Резултатите от извършената проверка са отразени в докладна записка и приложените към нея справки/л.24-27/. Въз основа на изготвената докладна записка е постановена обжалваната покана, предмет на настоящето производство.

С писмената покана, жалбоподателя е поканен доброволно да внесе в НЗОК, сумата от 3165.63лв., представляваща стойността на заплатените надвишения на определените РС за 1-то тримесечие на 2007 година.

Настоящият състав намира, че в конкретното административно производство е следвало да бъдат приложени разпоредбите на чл. 233 -235 от НРД-2006 на НЗОК . С НРД - 2006 г. е създаден специален ред, по който получените от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание средства се събират по определен ред. Процедурата по събирането започва с акт на директора на РЗОК, наречен писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, като след


изтичане на срока за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение по указания административен ред в чл. 234, респ. чл. 235 - в случая, чрез удържане от следващото плащане по договора. В този смисъл писмената покана представлява индивидуален административен акт по смисъл на чл. 21 от АПК, тъй като е едностранно властническо волеизявление на административен орган и създава задължения за жалбоподателката, която има правен интерес от оспорването му по предвидения за това ред. Безспорно същия подлежи на обжалване и по силата на чл. 120, ал. 1 от КРБ.

Разпоредбата на чл.7, ал.З от Закона за нормативните актове предвижда с инструкция висшестоящият орган да дава указания до подчинени нему органи относно прилагането на нормативен акт, който той е издал или чието изпълнение трябва да обезпечи, т.е. налице е втората хипотеза. Въпросната инструкция от своя страна не е обнародвана, каквото изискване предвижда разпоредбата на чл.37, ал.1 от ЗНА, във връзка с чл.5, ал.5 от Конституцията на Република България, следователно не е станала част от действащото право, поради което нейното прилагане е недопустимо. Нещо повече, издавайки по този начин акта, административният орган е „избегнал" законовите и подзаконови разпоредби на Закона за здравното осигуряване и НРД -2006 на НЗОК, които регламентират забраната за ограничаване правото на достъп до медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване, като в тях не е предвидена възможност за възстановяване на превишени регулативни стандарти от страна на изпълнителните на медицинска помощ, за каквито се говори в упоменатия договор и представените указания и инструкция. В този смисъл актът се явява необоснован от гледна точка на липса на посочени правни основания, по силата на които същия се издава.При липсата на друга правна регламентация, следва да се прилагат разпоредбите на Националния рамков договор за 2006г., в който подробно е регламентирана процедура за налагане на финансови санкции - глава XXI от НРД-2006. Съгласно разпоредбата на чл.232, ал.1 от НРД-2006г., когато изпълнител по договор за медицинска помощ не изпълни задължението си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има правото да приложи предвидените санкции, като констатирането на съответното нарушение следва да стане по реда на глава двадесета от НРД-2006г. От своя страна, получаването на суми без правно основание трябва да е установено при извършена проверка от контролните органи на РЗОК, която от своя страна се извършва въз основа на заповед на директора на РЗОК, а за резултатите от проверката се съставя финансов протокол, в който се вписват - обектът на проверката - наименование и месторазположение на ИМП; данните за проверката - дата и място, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); констатираните нарушения на клаузите на договора с ИМП и размерът на нанесените вреди в случаите, когато такива са установени; задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения; подписът на съставителя. Даден е срок за писмено възражение на лицето по направените във финансовия протокол констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. НРД - 2006 предвижда при налагането на санкции, когато изпълнителят по договора е получил неоснователно суми, освен финансовия протокол от проверката за неоснователно получените суми се съставя и "Протокол за неоснователно получени суми", като лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. Едва след изтичане на срока за възражение директорът на съответната РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите.


В случая, видно от представената преписка, липсва заповед на директора на РЗОК за възлагане на финансова проверка на дейността на жалбоподателя, не е налице надлежно съставен протокол за резултатите от проверката, както и протокол за неоснователно получени суми. По делото, като резултат от проверките е представена докладна записка от служител към "Здравноосигурителен бюджет" и съответни справки, които, макар и да съдържат верни фактически констатации, не могат да санират липсата на изрично посочената в НРД-2006г. документация, гарантираща законосъобразното развитие на отношенията между страните по договора за ПИМП. Ето защо, въз основа на безспорно установените факти, съдът намира, че са налице съществени нарушения на административно производствените правила при постановяване на обжалвания административен акт, обуславящо неговата незаконосъобразност.

Съгласно Решение № 12098/2006 г. на ВАС /ДВ, бр. 101 от 2006 г., в сила от 15.12.2006 г./ е отменена разпоредбата на чл.167 от НРД-2006г., съответно възможността за налагане на санкция по смисъла на чл.238, ал.З, т.6 от НРД-2006г./ е отпаднала и съдът намира, че така определената сума за възстановяване с поканата е без правно основание и в нарушение на принципа на чл.4, ал.2 от ЗЗО. Достъпът до медицинска помощ е свободен и гарантира предоставянето и в определения вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, а въвеждането на лимит за медицинската помощ ограничава правата на гражданите, доколкото същите не могат да я получат, когато се нуждаят от нея. При липса на направления поради изчерпан лимит лекарят, оказващ първична извънболнична медицинска помощ, няма да може да издаде медицинско направление и съответно няма да може да насочи избралия го за личен  лекар пациент към специалист. Ако пък РС е изчерпан от специалиста, към когото ЗЗОЛ е решило да се обърне, изборът му е да заплати със свои лични средства за помощта, отказвайки се от правата си по линия на НЗОК. В тази хипотеза прогласеният в чл. 5, т. 5 от ЗЗО принцип на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ се явява нарушен, както и този на т. 10 - свободен избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, изрично гарантиран от чл. 4 на закона. Освен това и чл. 55, ал. 7, т. 2 от ЗЗО гласи, че НРД не може да установява изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК за първична извънболнична помощ .

Става ясно, че НРД 2006 с въвеждането на лимитиране на броя на извършвани дейности (талони за направления) противоречи на ЗЗО, с което се нарушава и чл. 15, ал. 2 от ЗНА, тъй като не може подзаконов нормативен акт, чрез стеснителни по своя характер норми да ограничава гарантирани   права   на   гражданите   със   закон   и   с   Конституцията.


Предвид изложеното в цитираното по-горе Решение на 5 членен състав на ВАС, съдът намира, че в настоящия казус е налице и противоречие с материалния закон, което е самостоятелно основание за отмяната на акта поради незаконосъобразност.

Предвид гореизложеното, съдът намира, че жалбата е основателна и като такава ще следва да бъде уважена. От жалбоподателя се претендират разноски по делото, поради което такива следва да му се присъдят в размер на 550лева, съобразно приложените квит. за платена ДТ и адв.пълномощно/л.38 и л.46/.

Ето защо и на основание чл.172, ал.2 АПК съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ писмена покана №16-0382/25.10.2007г. на Директора на РЗОК, с която "ВИВА-АГППМП ООД", е поканено доброволно да внесе в НЗОК, сумата от 3165.63лв., представляваща стойността на заплатените специализирани медицински дейности/СМД/, извън разрешените надвишения на определените регулативни стандарти за I -во тримесечие на 2007 година.

ОСЪЖДА РЗОК-Пповдив да заплати на''ВИВА-АГППМП ООД", с адрес на управление в гр. Пловдив, бул. Дунав № 69 направените разноски по съдебното производство в размер на 550лева.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: Ст.Б.