Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 1176

 

град Пловдив, 03.06.2019 година

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети състав, в открито заседание на двадесет и осми февруари през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО А.

 

при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа докладваното от съдия ЯНКО А. административно дело № 3235 по описа за 2015 година, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

Делото е образувано  по жалбата на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, срещу ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12. 2013 г. издадена от Директора на РЗОК – Пловдив.

С обжалвания административен акт изпълнителят е задължен да възстанови неоснователно получени суми през 2013 г. с общ размер 18 450 лв. (150 лв. по 123 ИЗ по клинична процедура 05 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298 „Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 3 дни“).

Дружеството - жалбоподател отказва да признае установените нарушения в изброените 123 случая, с жалбата се иска от съда да отмени обжалвания административен акт.

В съдебно заседание - МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД не се представлява.

Ответникът по оспорването – Директор на РЗОК – Пловдив, чрез юрк. А.  оспорва жалбата и изразява становище в подкрепа на обжалвания акт, претендира разноски, представя писмени бележки.  

След като се запозна със становищата на страните и с приетите по делото доказателства, съдът намира от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е допустима, а разгледана по същество  е частично основателна.

От фактическа страна по делото е установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и дружеството – жалбоподател е сключен договор № 163177/29.02.2012 г., допълнително споразумение № 2/28.02.2013 г. към договор № 163177/29.02.2012 г. за извършване на клинични процедури.

В хода на развилото се административно производство, със Заповед № IV-РД- 13-1992/24.09.2013г /л. 278 в кориците на адм.дело № 476/2014/ директорът на РЗОК –Пловдив е наредил да бъде извършена проверка на лечебното заведение със задача на проверката “Контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет БМП за 2013 г. в съответствие с НРД 2012 г., приложение № 19 от НРД 2012 г., прил. № 5 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на отчетените и заплатени случаи по КПр № 5 и 6 за периода от 01.01.2013 г. до 31.07.2013 г., контрол на медицинската документация на пациентите, като със Заповед № 2051/26.09.2013 г. е допълнена задачата на проверката с контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет БМП за 2013 г. в съответствие с НРД 2012 г., приложение № 16 от НРД 2012 г., прил. № 3 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на отчетените и заплатени случаи по КПр № 5 и 6 за периода от 01.08.2013 г. до 31.08.2013 г.

За да издаде оспорената покана, административният орган е приел, че получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, както в случаите, когато получаването им е свързано с извършено нарушение по Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), така и в случаите, когато не е свързано с нарушение по ЗЗО, а според мотивите към оспорения акт и съпътстващите го документи изпълнителят на болнична помощ не е изпълнил критериите за „дехоспитализация по КП 298“ и не е спазил индикациите за провеждане на процедурата по т. ІІ. на клинична процедура 05.

Нарушението на условията и реда за оказване на болнична помощ, регламентирани в Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (отм.), приложенията към него и Решение № РД-04-8/31. 01.2013 г. на НС на НЗОК, е довело до несъответствие между оказаната медицинска помощ и заплатените суми, което съгласно чл. 74, ал. 1, т. 4 от ЗЗО е предмет на контрола върху оказаната медицинска помощ.

На основание чл. 76“б“, ал. 1 от ЗЗО (редакция - ДВ, бр. 101 от 2009 г.) Директорът на РЗОК  удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон. В разглеждания случай не са установени нарушения по ЗЗО.

С чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е уредено задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ съгласно т. 2. Прилагането на разпоредбата на чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО (нова - ДВ, бр. 101 от 2009 г., отм. бр. 48 от 2015 г.), която предвижда административнонаказателна отговорност за изпълнителите на болнична медицинска помощ, които са нарушили условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, не се извършва задължително в производство по упражняване на непосредствен контрол по реда на раздел Х Контрол, експертиза и спорове от ЗЗО.

Лекарите–контрольори, участвали в проверяващия екип и подписали констативния протокол, са квалифицирали констатираните обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности като нарушения на подзаконовите нормативни актове по прилагането на закона и не са съставили акт за установяване на административно нарушение съгласно чл. 74, ал. 3.

При несъставен акт за установяване на административно нарушение директорът на РЗОК Пловдив  законосъобразно е пристъпил към издаване на писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим в случаите, когато компетентното длъжностно лице не е констатирало нарушение с издаден акт по надлежния ред (В същия смисъл решение № 3236 от 07.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15028/2013 г., VI о., решение № 1427 от 03.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15024/2013 г., VI о., решение № 12678 от 15.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13034/2011 г., VI о. и др.).

По делото се назначиха и изслушаха три съдебно-медицински експертизи, заключенията на които се приеха без възражения от страните, в това число не се направиха искания на основание чл.201 от ГПК за назначаване на повторна и/или допълнителна експертиза.

Вещите лица със съответната специалност по онкология, неврология и очни болести, след анализ на наличните по делото доказателства и преглед на проведените лечения по 123 истории на заболяване (ИЗ) обективирани в Писмената покана, са извели обоснован с тяхната експертиза релевантен отговор за съответствието на проведеното лечение с изискванията на НЗОК, за изпълнение на критериите за „дехоспитализация по КП 298“ и за спазване  индикациите за провеждане на процедурата по т. ІІ. на клинична процедура 05.

Съдът кредитира заключенията по съдебно-медицинските експертизи, като намира същите за компетентни, обективни и безпристрастни.

Същите в необходимата светлина спомагат за разрешаване на спора относно изпълнението на критериите за дехоспитализация и спазването на индикациите за провеждане на процедурата по клинична процедура 05 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298 „Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 3 дни“.

Съобразно заключенията по съдебно-медицинските експертизи,  при установеното несъответствие между изискванията на НЗОК и проведеното лечение, в тази част жалбата подлежи на отхвърляне, а в останалата част,  при извод за спазени изисквания на НЗОК, писмената покана следва да се отмени.

Съобразно изхода на настоящото съдебно производство, претендираните съдебни и деловодни разноски следва да се присъдят в полза на страните така както са направени.

При посочения изход на спора, в полза на РЗОК – Пловдив за осъществената юрисконсултска защита следва да се присъди сумата в размер на 200 лв. съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК.

МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, следва да се осъди да заплати на РЗОК – Пловдив сумата в размер на 3287,50 лв./три хиляди двеста осемдесет и седем лева и петдесет ст./ за депозити за вещи лица и юрисконсултско възнаграждение.

РЗОК – Пловдив следва да се осъди да заплати в полза на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, сумата в размер на 5037,50 лв./пет хиляди тридесет и седем лева и петдесет ст./ за държавна такса, депозити за вещи лица и адвокатско възнаграждение.

Воден от горното, съдът

 

                                         Р  Е   Ш  И  :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, срещу ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12. 2013 г. издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, в частта, с която са установени нарушения относно изпълнението на критериите за дехоспитализация и спазването на индикациите за провеждане на процедурата по клинична процедура 05 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298 „Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 3 дни“, за проведените лечения, за които са съставени  истории на заболяване (ИЗ) обективирани в Писмената покана, както следва: ИЗ №4980/2013г.; ИЗ№3063/2013г.; ИЗ№4978/2013г.; ИЗ№2861/2013г.; ИЗ№3838/2013г.; ИЗ№4291/2013г.; ИЗ№3946/2013г.; ИЗ№4119/2013г.; ИЗ №3836/2013г.; ИЗ №2253/2013г.; ИЗ№3559/2013г.; ИЗ №3407/2013г.; ИЗ№3558/2013г.; ИЗ№4753/2013г.;  ИЗ№3584/2013г.; ИЗ№5162/2013г.; ИЗ№3945/2013г.; ИЗ№2651/2013г.; ИЗ№3854/2013г.; ИЗ№4750/2013г.; ИЗ№4019/2013г.; ИЗ№3529/2013г.; ИЗ№4981/2013г.; ИЗ№4295/2013г., като ОТМЕНЯ ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12.2013 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, В ОСТАНАЛА ЧАСТ.

ОСЪЖДА РЗОК – Пловдив да заплати на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, с ЕИК 201739317, сумата в размер на 5037,50 лв./пет хиляди тридесет и седем лева и петдесет ст./ за държавна такса, депозити за вещи лица и адвокатско възнаграждение. .

ОСЪЖДА МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, с ЕИК 201739317,  да заплати на РЗОК Пловдив, сумата в размер на 3287,50 лв. /три хиляди двеста осемдесет и седем лева и петдесет ст./ за депозити за вещи лица и юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд на Република България.

 

 

 

 

 

 

 

                                               ПРЕДСЕДАТЕЛ: