РЕШЕНИЕ

 

№ 1152

 

град Пловдив, 27 юни 2017 година

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

            АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД  ПЛОВДИВ, Второ отделение, 10 състав, в открито заседание на двадесет и първи февруари през две хиляди и седемнадесета година в състав:         

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ЯНКО АНГЕЛОВ

 

при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯНКО АНГЕЛОВ  административно дело № 729  по описа на съда за 2016 г. взе предвид следното:

 

  Производство  по реда на чл.145 и сл. от АПК.

 Делото е образувано по жалба на “***” ООД, ЕИК ***, със седалище  и адрес на управление: ***, против Писмена покана № 162318 от 16.02.2016 г. на Директора на РЗОК, с която адресата е поканен да внесе доброволно на НЗОК сумата от 25338,98лв., представляващи превишение на определените от Касата регулативни стандарти за медико - диагностични дейности за първо, второ, трето и четвърто  тримесечие на 2011 година, назначавани от дружеството като изпълнител на медицинска помощ на здравноосигурени лица.

  В жалбата се излагат съображения относно неоснователността и незаконосъобразността на издадената писмена покана. Основават се на твърденията, че въпросната покана e издадена при нарушаване на разпоредбите на чл.4, чл.55, ал.7, т.2, чл.35, т.1 и т.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и договореното между страните с Договора за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център.

 Ответният административен орган - Директор на районната здравно- осигурителна каса /РЗОК/ – Пловдив, чрез юрк. Х. оспорва жалбата като счита същата за недопустима, алтернативно за неоснователна.

 Административен съд – Пловдив, десети състав след преценка на становищата на страните и събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,  направи следните фактически и правни изводи:

 Жалбата е допустима за разглеждане, тъй като е подадена от активно легитимирана страна, при наличие на правен интерес, срещу годен за обжалване административен акт, като разгледана по същество е неоснователна, по следните съображения:

„***” ООД е изпълнител на медицинска помощ по смисъла на Закона за здравното осигуряване, страна по Договор за оказване на специализирана извън болнична медицинска помощ № 162318 от 10.02.2011г. /л.90/ и № 162318 от 17.02.2015г. /л.100 в кориците на делото/.

По повод изпълнението на горепосочените договори от страна на РЗОК е извършена финансова проверка възложена със Заповед № ІІ-РД-13-3262 от 30.11.2015 г. /стр.29/, като във връзка с извършените проверки е съставен и  Констативен протокол /л.31 и сл./ от 30.11.2015г. в който финансовите инспектори са констатирали превишение на назначените Регулативни стандарти /РС/ за първо тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 3 над допустимите граници отразени в Протокол № 1 от 15.02.2011г. и анексите към него от 14.03.2011г. и във връзка с чл.6 и чл.7 на Правилника за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ /приети на основание чл.3, ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2011г. с решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2011г. на НС, изменени с Решение № РД-НС-04-35 от 09.05.2011г. на НС.  Установени са  повече от 10% за І-во тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на 62 броя на обща стойност  961,00 лева.

Констатирано е превишение на назначените РС за първо тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 3А над допустимите граници отразени в Протокол № 1 от 15.02.2011г. и анексите към него от 14.03.2011г. и на основание чл.6 и чл.7 на Правилника за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. Установени са повече от 10% за І-во тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на 174 броя на обща стойност  2750,60 лева.

Констатирано е превишение на назначените РС за първо тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 4 над допустимите граници отразени в Протокол № 1 от 15.02.2011г. и анексите към него от 14.03.2011г. както и на основание чл.6 и чл.7 на Правилника за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ.  Установени са повече от 10% за І-во тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на  1733,85 лева.

Констатирано е превишение на назначените РС за второ тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 3А над допустимите граници отразени в Протокол № 2 от 31.03.2011г. и анексите към него от 13.05.2011г., 16.06.2011г., 24.06.2011г. и 30.06.2011г., с оглед приложимостта на чл.6 и чл.7 на Правилника за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. Установени са повече от 10% за ІІ-ро тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на 338 броя на обща стойност възлизаща на 6 244,90 лева.

 Констатирано е превишение на назначените РС за трето тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 3А над допустимите граници иотразени в Протокол № 3 от 30.06.2011г. и анексите към него от 15.08.2011г., 15.09.2011г. и 21.09.2011г., с оглед приложимостта на  чл.6 и чл.7 на Правилника за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ. Установени са повече от 10% за ІІІ-ро тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на 214 броя на обща стойност възлизаща на 3 867,10 лева.

 Констатирано е превишение на назначените РС за четвърто тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 3А над допустимите граници отразени в Протокол № 4 от 30.09.2011г., анексите към него от 07.11.2011г., 06.12.2011г. и 23.12.2011г., с  повече от 10% за ІV-то тримесечие на 2011г., както и начислените допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на 410 броя на обща стойност възлизаща на 7 647,60 лева.

 Констатирано е превишение на назначените РС за четвърто тримесечие на 2011г. в частта направления бланка МЗ-НЗОК № 4 над допустимите граници отразени в Протокол № 4 от 30.09.2011г. и анексите към него от 07.11.2011г., 06.12.2011г. и 23.12.2011г., с повече от 10% за ІV-то тримесечие на 2011г., както и начислени допълнителни 15%, с които могат да се превишават РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие, което превишение е в размер на стойност възлизаща на 2 133,93 лева.

В административното производство е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-3262/30.11.2015г. за сума подлежаща на възстановяване в размер на 25 338,98 лева.

          Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) и обективира волеизявление на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми в бюджета на касата от “***” ООД, получени без правно основание от изпълнители на медицинска помощ в резултат на превишение от лечебно заведение, собственост на дружеството, на определените му средства с регулативни стандарти за специализирани медицински дейност (СМД) и стойности на медико-диагностични дейности (МДД) над разрешените надвишения и възможности за компенсиране за четирите тримесечия на  2011 г., в общ размер от 25338,98лв, които за брой специализирани медицински дейности (СМД), включващи направления за консултация или за съвместно лечение (бланки МЗ-НЗОК № 3), високоспециализирани медицински дейности (бланки МЗ-НЗОК № 3А)  и стойности на медико-диагностични дейности (МДД) са посочени в съответните размери по-горе.

          В хода на  съдебното производство не е опровергана материалната доказателствена сила на констатациите на проверяващите финансови инспектори от сектор „СИМП“ в констативен протокол от 30.11.2015 г. и в протокол № РД-13-3262/30.11.2013 г. за неоснователно получени суми, въз основа на които е издадена и оспорената  писмена покана.

          От заключенията по назначената по делото съдебно-счетоводна експертиза също се потвърждава посоченото в писмената покана и предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, превишение на регулативните стандарти. Констатациите на вещото лице са идентични с тези на органите на РЗОК, като неговите изчисления доказат както, че за четирите  тримесечия на 2011 г. е изчерпан от лечебното заведение определеният му общ брой СМД и стойности на МДД след извършено разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК - ­Пловдив, така, и че определените регулативни стандарти на жалбоподателя са надвишени от него, в резултат на което е причинена щета на НЗОК с установените от финансовите инспектори и посочени в писмената покана суми.

          Съдът кредитира компетентно изготвеното заключение на вещото лице по назначената експертиза, като ведно с него и от анализа на другите доказателства се установява верността на констатациите в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми.

          Лечебното заведение е извършило превишение като изпълнител на СИМП на договорения обем СМД и МДД, подлежащи на заплащане от бюджета на НЗОК, а извършените плащания от касата на суми за медицински дейности над договорения обем се явяват без основание. Изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения.

          Административен акт е издаден от компетентен орган и в предвидената от закона форма, при недопускане на съществени нарушения на административнопроизводствените правила (установени в Раздел десети от Глава втора на Закона за здравното осигуряване), правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона.

          Условията, реда и правилата, при които жалбоподателят  е можел през процесния период да назначава СМД и МДД, са уговорени между страните в сключения между НЗОК и дружеството съобразно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор, договор № 162318 от 10.02.2011 г., с който са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение.

          Съобразно чл. 42 и чл. 43 от този договор са установени правила и рамки, в които това лечебно заведение може да назначава СМД и МДД за сметка на РЗОК, като излизането извън тези рамки по силата на договора е за сметка на изпълнителя на медицинска помощ, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК, респ. РЗОК Пловдив, е приела да финансира.
          Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности на МДД и брой на СМД обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. Касае се за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета НЗОК за 2011 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностични дейности, както и за спазване на установените с договора между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Определянето с протоколите към договора на брой СМД и стойности на МДД е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност.

          Възложените бройки СМД и стойности на МДД задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на определените стойности се удостоверява с подписването на протоколите към договора за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД. Излизането извън рамките на определените бройки назначени СМД и стойности на МДД трябва да бъде за сметка на изпълнителя, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира.

          Наведените в жалбата доводи за противоречие на оспорената покана с разпоредбите на чл. 4, ал. 1 (предвиждаща, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса) и ал. 2 (според която правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания), чл. 5, т. 5 и т. 10 от ЗЗО (Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ), чл. 35, т. 1 и 2 от ЗЗО (Задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК) и чл. 52, ал. 1 от КРБ (според която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон), настоящият съдебен състав намира за неоснователни.

          В случая следва да бъде съобразено Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г. (задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд), с което Конституционният съд на Република България прие, че правото на достъп до медицинска помощ, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от КРБ не е неограничено, а следва да бъде съобразено с финансовите възможности  на задължителното здравно осигуряване.

          С разпоредбата на  чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания.

          По идентична разпоредба на Закона за бюджета на Нацио­нал­на­та здравноосигурителна каса за 2007 г., със същото решение Конституционният съд на Репуб­лика България се произнесе в смисъл, че огра­ничителната норма не е противоконституционна.

          Следователно Народното събрание със закон определя средствата, които могат да бъдат разходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. Тези средст­ва се разпределят от НЗОК по региони, а от нейните териториални поде­ле­ния /РЗОК/ - по индивидуални и групови практики за първична и специализирана извънболнична медицинска помощ.

          Все в тази насока в решението на Конституционния съд е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал.7,т.2,5,6и7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. (Решение № 4017 от 24.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15599/2013 г., VI о.)

          В този аспект превишаването на определените нормативи води до пре­разход на лимитирани средства, което е щета за НЗОК и тази щета следва да бъде поправена от лицата, които са я причинили.

          В своята практика Върховният административен съд, приема, че „с ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната година. Създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД и МДД между други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от проверения изпълнител.“ (Така Решение № 5314 от 27.04.2017 г. по адм. д. № 10974/2016 на ВАС).

          От събраните доказателства по делото се установява, че за процесните периоди на  2011 г. на годишна база не е налична неусвоена стойност по съответните бланки, а доказателства, които да подложат на съмнение констатациите на административния орган и  на вещото лице в горния смисъл, не са ангажирани от страна на жалбоподателя.

          Обсъжданите експертните изводи на вещото лице и по двете заключения, които съдът възприема като компетентни и обективни, въвеждащи в процеса с необходимата пълнота релевантните за разрешаване на настоящи административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондиращи и с останалия доказателствен материал по делото, са категорични в тази насока и обосновават несъмнения извод, че допуснатото превишение на регулативните стандарти е причинило щета на НЗОК. Така ако изпълнителят на извънболнична медицинска помощ, допуснал превишение на определените му регулативни стандарти, не е компенсирал това превишение до края на съответната (договорна) година, вредата от превишението не е поправена и съществува, поради което за този изпълнител на извънболнична медицинска помощ продължава да съществува задължение да поправи вредата, която е причинил на НЗОК с допуснатото от него превишение на регулативните стандарти.

           Изложеното до тук налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата ще следва да бъде отхвърлена.

           При посочения изход на спора, на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив се дължат извършените разноски по осъществената юрисконсултска защита и заплатените депозити за вещо лице. Те се констатират в размер на 350 лв. (200 лв. - депозит за вещо лице и 150 лв. – юрисконсултско възнаграждение, изчислено съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка с чл. 76, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК).

Ето защо и на основание чл.172, ал.2 АПК съдът

 

        Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на “***” ООД, със седалище  и адрес на управление: ***, против Писмена покана № 162318 от 16.02.2016 г. на Директора на РЗОК Пловдив.

ОСЪЖДА “***” ООД, със седалище  и адрес на управление: ***, да заплати на  Районна здравноосигурителна каса – Пловдив направените деловодни разноски в размер на 350 лв./ триста и петдесет лева /.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщението за неговото изготвяне с препис за страните.

 

 

 

 

 

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:

 

 

 


.